Sinistro-Seguro-Protecção- Familiar

Nº de processo sinistro

1. Dados da apólice

Nº de apólice

Tomador do seguro:

Seguradora

2. Dados da pessoa segurada

Nome completo

Morada

Localidade

Relação com o tomador do seguro:

Telefone

Bilhete de identidade

Nuit

Profissão

NIB (Número de Identificação Bancária):

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3. Dados do sinistro

Nome do participante:

É a pessoa que acompanhará o processo? *SimNão

O participante deverá anexar ao formulário a cópia do Bilhete de Identidade. *

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Causas do sinistro

Morte por acidenteMorte natural ou por doença

Data

Hora

Minutes

Local:

Descrição do sucedido

4. Documentação necessáriaCópia da certidão / Boletim de óbitoCópia do bilhete de identidade da pessoa falecidaCópia do documento de identidade do beneficiárioCópia do relatório médico

Todos os dados são confidenciais e apenas serão utilizados para os dados internos da Seguradora.

5. Declaration1. As informações foram prestadas com exactidão, boa-fé, veracidade e assumo integral responsabilidade pelas mesmas.2. Autorizo a Seguradora a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual. As omissões, inexactidões e falsidades no fornecimento de informações são da responsabilidade do cliente. Consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos.