Form Acidentes Pessoais

Data de entrada

Modalidade/ produtoRiscos profissionaisExtra-profissionais

Apólice Nº

Sinistro de acidentes pessoais

Código mediador

Balcão

Nome do mediador

O COMPLETO PREENCHIMENTO DESTA PARTICIPAÇÃO E O ENVIO DA DOCUMENTAÇÃO RESPETIVA FACILITARÁ A APRECIAÇÃO E TORNARÁ POSSÍVEL UMA RÁPIDA DECISÃO SOBRE A COMPARTICIPAÇÃO SOLICITADA.

1. Tomador do seguro

Nome

2. Dados do sinistrado (Pessoa segura)

Nome completo

Morada

Localidade

Código postal

Telefone

Fax

Bilhete de identidade / Cédula Pessoal

Nuit

Data de nascimento

Nib

Comprovativo

3. Descrição do sinistro

Data do sinistro

Hora

Local do sinistro

Danos ocorridos/ sofridos

Descrição pormenorizada so sinistro (se necessário utilize a pag 2)

O acidente relaciona-se com sua profissão ? *SimNão

O acidente encontra-se coberto por alguma apolice de acidentes de trabalho ?SimNão

Em que companhia

N.º de apólice e/ ou nome da entidade patronal

O sinistro tem outro seguro de acidentes pessoais com cobertura das despesas médicas? *SimNão

Em que companhia

N.º De apólice?

Qual o valor?

Acidente de viaçãoSimNão

Se Sim informar matrícula do veiculo

Nomes dos passageiros

Identificação dos testemunhas (se as houver)

As autoridades tomaram nota da ocorrencia?SimNão

Prm

Posto/ Brigada/ Esquadra

N.º De auto da notícia

Data

4. Documentos necessários e obrigatória em função das principais coberturas

Despesas de tratamento

Informação clínica

Prescrição clínica (receita)

Recibos originais (Farmácia, Clínica, Hospital, etc)

Incapacidade temporária

Relatório médico

Exames auxiliares de diagnóstico

Comprovativo de quebra salarial (se parcial)

No file chosen

Comprovativo de rendimentos (se absoluta)

Internamento hospitalar

Declaração do hospital (motivo + período)

Incapacidade permanente parcial

Relatório médico (lesões, tratamentos, sequelas)

Exames auxiliares de diagnóstico

Morte

Certidão de habilitação de herdeiros

Assento de nascimento (em caso de menores)

Relatório de autópsia + toxicológico

Auto de ocorrência

Despesas de funeral

Recibo original da despesa de funeral

5. Declaração

5. Declaração1. Declaro, para os devidos efeitos, que as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas. Assumo total responsabilidade pela veracidade do conteúdo fornecido, ciente de que qualquer informação falsa ou omissa poderá implicar consequências legais ou administrativas, conforme aplicável.2. Autorizo a Seguradora a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual. As omissões, inexactidões e falsidades no fornecimento de informações são da minha responsabilidade. Consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos.