Form Seguro de Saúde

Pedido de Reembolso do Seguro de Saúde

N.º do Cartão de Saúde MCS

Tomador do Seguro

1.QUALIDADE DA PESSOA PARTICIPANTE

Contacto

2.IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA

Telefone

3.DESPESAS - SELCIONAR UMA DAS OPCÕES

Moeda *MTUSD€

Internamento *

Valor internamento *

Consultas *

4. TIPO DE DESPESAS

Exames *

Tratamentos *

Medicamentos *

Ortóteses *

Próteses *

Estomatologia *

Outras *

5. ANEXE DOCUMENTOS COMPROVATIVOS

Exames, Próteses, Medicamentos - Apresentar a Prescrição Médica
Tratamentos - Prescrição Médica junto com o Relatório Médico referindo o diagnóstico da situação clínica e sua evolução.
Internamento (Parto, Acidente ou Doença) - Apresentação do recibo de internamento com o detalhe de todas as despesas bem como o Relatório Médico.
Ficha de tratamento dentário (Estomatologia) - Recibo acompanhado da ficha de tratamento onde deverá constar o detalhe dos tratamentos efectuados bem como a identificação dos dentes tratados.

Observação: A referência ao nome do médico, especialidade, morada e numero de contribuinte do estabelecimento deverá ser legível.

DOCUMENTOS *

Anexe todos os documentos originais/ recibos / facturas/ comprovativos de pagamentos, relatório médico,prescrição médica, dados bancários ou outros documentos que comprovem ou justifiquem a necesidade de pedido de reembolso.

6. OBSERVAÇÕES / MOTIVOS

7. DECLARAÇÃO

CheckboxAs informações foram prestadas com exactidão, boa-fé, veracidade e assumo integral responsabilidade pelas mesmas.Autorizo a Seguradora a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual. As omissões, inexactidões e falsidades no fornecimento de informações são da responsabilidade do cliente. Consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos.